Síndrome de apnea obstructiva del sueño en el adulto
El síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS) se caracteriza por episodios repetidos de oclusión completa (apnea) o parcial (hipopnea) de la vía aérea superior durante el dormir.
Illustration of obstruction of ventilation. By Habib M’henni.
A menudo se acompaña de una reducción en la saturación de oxígeno o un breve alertamiento (arousals) electroencefalográfico.
También se le conoce con los siguientes nombres:
- Apnea del sueño, Síndrome de apnea del sueño, Apnea obstructiva, Apnea del sueño mixta, Trastorno respiratorio del dormir, Síndrome de hipopnea del sueño, Obstrucción respiratoria de la vía aérea superior.
No confundir con el síndrome de Pickwick (síndrome de hipoventilación obesidad).
Es una de las enfermedades respiratorias crónicas más comunes en el adulto. Se estima que la padecen 24% de los hombres y 9% de las mujeres.
Se calcula que más del 90% de los enfermos no está diagnosticado.
Es un factor de riesgo independiente para presentar accidentes vehiculares (riesgo 3X), hipertensión arterial sistémica (50% de pacientes con HAS y 80% de HAS refractaria a tratamiento se asocian a SAOS), eventos cardiovasculares, alteraciones metabólicas, problemas cognoscitivos, deterior de la calidad de vida y muerte prematura. Asociado más fuertemente a un IAH > 15.
Factores de riesgo:
- Obesidad (IMC > 30 kg/m2), el principal.
- Mujeres en edad fértil con síntomas de SAOS tienen el doble de riesgo de desarrollar preeclampsia y diabetes gestacional.
- Es mas frecuente en los hombres, el riesgo se iguala con la mujer a la llegada de la menopausia.
- El riesgo se incrementa con la edad.
- Consumo de bebidas alcohólicas.
- Tabaquismo.
- Uso de fármacos hipnóticos, sedantes y barbitúricos.
- La obstrucción nasal duplica el riesgo (que no se elimina si se corrige).
El origen del SAOS es poco comprendido sin embargo tiene carácter multifactorial e individual que inducen la obstrucción y colapso de la faringe durante el dormir.
Airway obstruction during sleep. By By Drcamachoent.
El diagnóstico es clínico, los síntomas más frecuentes son:
- Ronquido habitual
- Somnolencia excesiva diurna (SED)
- Escala de Epworth, >10 es sugestivo, >12 es anormal.
- Sueño no reparador
- Cefalea matutina
- Disminución de la memoria de trabajo y de la concentración
- Disminución de la líbido
- Irritabilidad
- Depresión
- Fatiga crónica
- Apneas presenciadas
- Diaforesis nocturna
- Insomnio
- Síntomas de reflujo gastroesofágico
El ronquido es el síntoma más común y que posee la mayor sensibilidad, se encuentra presente hasta en el 95% de pacientes.
El uso de la escala simplificada Sleep Apnea Clinical Score (cuello ajustado) permite agruparlos en alta (>48 cm), intermedia (43 a 48 cm) y baja probabilidad (< 43 cm).
Se mide la circunferencia del cuello en cm, si tiene hipertensión arterial(actual o antecedente) sumar 4 cm, si tiene ronquido habitual sumar 3 cm y si le han observado apneas, ahogos o falta de aire cuando duerme agregar otros 3 cm.
La polisomnografía estándar (PSG) se considera el modelo de referencia para el diagnóstico de SAOS, se realiza durante el horario habitual de sueño del paciente. También es necesaria para el ajuste de la terapia con presión positiva (CPAP).
El día de la realización se recomienda que el paciente lleve su rutina normal y continúen con sus medicamentos habituales, siendo registrados. Evitar cafeína y alcohol.
Si el paciente presenta obesidad mórbida (IMC > 40) se recomienda el registro de dióxido de carbono exhalado.
El diagnóstico se establece cuando el índice de apnea hipopnea (IAH, número de apneas/hipopneas por hora de sueño) es igual ó >15, aún en individuos asintomáticos, o cuando el IAH es >5 en individuos sintomáticos.
- Leve: IAH igual o > 5 e igual o < 15
- Moderado: IAH entre 15 y < 30
- Grave: IAH > 30 por hora de sueño
En adultos > 65 años el diagnóstico es con IAH > 10 independientemente de los síntomas.
Máquina CPAP. By PruebasBMA.
Tratamiento
Se debe fomentar la pérdida de peso a < 25 kg/m2, recomendar el abandono del tabaquismo, consumo de bebidas alcohólicas y sedantes en la medida de lo posible, con lo que mejorará la calidad del dormir y disminuirá el ronquido.
No se recomienda el uso rutinario de oxígeno suplementario.
El tratamiento con CPAP (crea una férula neumática en la vía aérea superior) nasal durante el sueño está indicado como un estándar en:
- SAOS grave (IAH igual o > 30) con o sin SED
- SAOS leve a moderado (IAH igual o > 5) que presentan SED, factores de riesgo cardiovascular.
La única contraindicación absoluta para el CPAP es la fístula de líquido cefalorraquídeo.
- La presión inicial recomendada para una titulación manual es de 4 cm H2O, debe incrementarse en intervalos de por lo menos 5 minutos, de 1 cm H2O por vez hasta encontrar la presión terapéutica. La presión máxima en adultos es de 20 cm H2O.
- Titulación óptima: si disminuye el IAH a < 5 eventos/hora, por lo menos 15 minutos que incluya la posición en supino y sueño MOR (movimientos oculares rápidos).
- Titulación buena: reduce el IAH a < 10 eventos/hora, o en 50% si el basal es de menos de 15 eventos/hora en supino y MOR.
- Titulación adecuada: no se reduce el IAP a < 10 eventos/hora, pero reduce 75% del IAH basal, o en casos de titulación óptima o buena que no cumplió la titulación en MOR y supino.
- Titulación inaceptable: no cumple criterios anteriores.
CPAP user. By Michael Symonds.
También se suelen utilizar dispositivos de avance mandibular (DAM)
Tratamiento quirúrgico
Es obligado que el paciente cuente con estudio de sueño (PSG o simplificado) y evaluación preoperatoria para riesgo quirúrgico y anestésico además de psicológica.
Se recomienda como segunda línea cuando se ha tenido bajo cumplimiento al tratamiento con CPAP.
El CPAP no es curativo, debe ser usado indefinidamente y durante todas las noches. Buen cumplimiento: 4 o más horas por noche al menos 5 días por semana; Mal cumplimiento: < 4 horas por noche y < 5 días por semana.
Se recomienda cuando se identifica que el origen de la SAOS proviene de forma predominante de una obstrucción fija (hipertrofia amigdalina, velofaringe redundante y tumores). En la obesidad predomina el colapso.
La tecnología empleada para realizar el procedimiento no determina el resultado, la radiofrecuencia, el láser y otras, no deben ser esgrimidas como la fortaleza del resultado.
Entre las intervenciones quirúrgicas comúnmente realizadas se encuentran:
- Cirugía de nariz: Septumplastia y remodelación de cornetes inferiores. Como único tratamiento no se espera la resolución de la enfermedad.
- Uvulopalatofaringoplastia: Es la cirguía que más se ha realizado para el tratamiento de SAOS, su evidencia de éxito como único tratamiento es limitada.
- Se desaconseja su realización con láser por ser ineficaz.
- Predictores de éxito:
- Hipertrofia amigdalina grado III y IV.
- Distancia MP-H (mentón hiodes) menor o igual a 20 mm por cefalometría.
- Sin obesidad.
- Amigdalectomía: Buenos resultados como único tratamiento en pacientes con hipertrofia grado III y IV. No se recomienda la radiofrecuencia.
- Avance bimaxilar: En SAOS grave, jóvenes, no obesos y sin comorbilidad que se rehusan a utilizar CPAP.
- Traqueostomía: Fue el primer procedimiento utilizado, en desuso. Sólo en emergencias donde se agotan todas las demás opciones.
El SAOS tiene tendencia a empeorar con el tiempo y no se debe esperar una curación espontánea.
Las consultas para seguimiento se recomiendan:
- Al primer mes de tratamiento
- Cada 3 meses durante el primer año
- Cada 6 meses en el segundo año
- Después de forma anual
Con información de: Detección, Diagnóstico y Tratamiento del Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño en los Tres Niveles de Atención. México: Secretaría de Salud; Noviembre 2012.
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