Tumor maligno de tiroides
El cáncer diferenciado de tiroides es una neoplasia maligna que se desarrolla en las células foliculares de la tiroides, el 80-90% son carcinomas papilares y del 10 al 15% foliculares. Representa el 1-3% de todas las neoplasias malignas y el 90% de tumores endocrinológicos. Tienen en general un buen pronóstico.
Son factores de riesgo el déficit en el consumo de iodo (recomendado 150 mcg/día), vivir en zonas bociógenas, la exposición a radiaciones ionizantes y el antecedente familiar.
El carcinoma diferenciado de tiroides se divide por variedad histológica:
Carcinoma papilar (80-90%)
- Microcarcinoma
- Variante encapsulada
- Variante folicular
- Esclerosante difusa (agresivo)
- Células altas y columnares (agresivo)
- Del tipo de células oxifílicas (agresivo)
Carcinoma folicular (10-15%)
- Invasión mínima (encapsulado)
- Invasión extensa
- Carcinoma Oxifílico
- Variante de células claras
Clínica: Se presenta como un nódulo en el cuello que puede ser de la glándula tiroides (sólo 5-10% de los nódulos son malignos) o linfático, puede aparecer dolor local o cambios en la voz. La incidencia aumenta con la edad.
Para el diagnóstico, es necesario solicitar un perfil tiroideo (TSH y hormonas tiroideas) además de ultrasonido (si hay nódulos palpables). Las características de malignidad en el ultrasonido son:
- Micocalcificaciones
- Hipoecogenicidad
- Relación eje largo/corto <1.5 en nódulos <1 cm
- Irregularidad de los bordes
- Pérdida del halo de seguridad
- Hipervascularidad intranodal
- Linfadenopatía regional sospechosa
Si se sospecha de malignidad el procedimiento de elección es la biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF). Se considera material suficiente para diagnóstico 6 grupos con 10 a 15 células. Si el reporte de la biopsia es benigno y no existen datos de compresión se mantiene en vigilancia ya que el 5% son falsos negativos.
En caso de encontrar un nódulo tiroideo de forma incidental con tamaño menor a 1cm sin antecedentes de riesgo y sin características de malignidad en el ultrasonido no se realiza citología.
Intraoperative pic showing arteries and veins of neck district. By Marco Biffoni.
El tratamiento de elección ante cáncer bien diferenciado de tiroides es quirúrgico. No se recomiendan la TAC, RM o PET como estudios preoperatorios de rutina, sólo en caso de sospecha de invasión a estructuras adyacentes.
Si el tumor es de tipo papilar menor a 1 cm, sin nódulos cervicales y en ausencia de factores de riesgo se realiza hemitiroidectomía
Si es de tipo papilar mayor a 1 cm con presencia de multifocalidad, invasión extratiroidea, antecedentes familiares de enfermedad tiroidea o personales de haber recibido radioterapia y ganglios positivos se realiza tiroidectomía total.
Si es mayor a 1 cm pero con factores de riesgo bajo se puede realizar hemitiroidectomía.
En pacientes sin afectación ganglionar pero con factores de alto riesgo (género masculino, >45 años, tumor >4 cm, enfermedad extracapsular o extratiroidea) se realiza tiroidectomía total y disección del nivel central.
Si hay ganglios afectados se realiza disección selectiva de cuello.
Si la BAAF reporta neoplasia folicular (no es posible distinguir entre adenoma, hiperplasia o carcinoma folicular) el tratamiento mínimo es hemitiroidectomía, si resulta carcinoma folicular, menor a 1 cm y mínima invasión capsular es todo lo necesario, si es >4 cm o muestra invasión vascular deben ser tratados con tiroidectomía total.
Si es <2 cm y con factores de bajo riesgo (género femenino y <45 años) se puede realizar hemitiroidectomía.
Nódulos linfaticos se manejan igual que en el carcinoma papilar.
El porcentaje de lesión es mayor para el nervio laríngeo superior que para el recurrente.
Si la irrigación de las paratiroides se ve comprometida deben ser resecadas y reimplantadas en el músculo, de preferencia fuera del área cervical.
En caso de malignidad durante el embarazo realizar ultrasonido periódico y en caso de crecimiento someter a cirugía después de la semana 24 de gestación, el tratamiento radioyodo está contraindicado.
Lymph node with metastasis of papillary thyroid carcinoma (middle/bottom of image). The papillary thyroid carcinoma (thyroid cancer) shown here has the classically described appearance (papillary architecture — papillae with fibrovascular cores). The diagnostic nuclear features for papillary thyroid carcinoma (nuclear inclusions, nuclear grooves, nuclear clearing, overlap of nuclear membranes/crowding) are present but not seen well at this magnification. The lymph node has several germinal centers (left, top/right of image). Adipose tissue (fat) is seen at the edge of the image (bottom and left). By Nephron.
El manejo postoperatorio temprano debe incluir vigilancia por posible hematoma, datos de dificultad respiratoria e hipocalcemia para lo que se recomienda medición de calcio sérico a las 24 y 48 horas postquirúrgicas, un descenso de >1.5 gr indica que el paciente requerirá terapia suplementaria y deberá iniciarse de inmediato con 1000 mg de calcio 3 veces al día, no ingerir junto con alimentos o levotiroxina. Si el nivel de calcio es <7.5 mg/dL (normal ) debe iniciarse con la administración de calcio intravenoso con meta mínima de 8.4 mg/dL.
Posterior a la tiroidectomía total el 30% desarrollarán hipocalcemia transitoria, requiriedo calcio suplementario, a los tres meses <10% lo seguirán necesitando y solo el 3% permanecerá con hipoparatiroidismo permanente.
Los pacientes deben ser tratados con yodo radiactivo I131 después del tratamiento quirúrgico como medio de ablación (como requisito deben tener TSH >30 mUI/L), incrementa el intervalo de periodo libre de enfermedad, es importante evitar la exposición a agentes yodados previos como medios de contraste o amiodarona ya que se inhibe la captación.
La dosis mínima es de 30-100 mCi en pacientes con bajo riesgo, 100-150 mCi en alto riesgo y 200 mCi en caso de metástasis pulmonares.
Los efectos adversos temprano de la terapia ablactativa son temprano: sialoadenitis, náusea, dolor en cuello y disfagia a sólidos y tardíos: sequedad de mucosa, disfunción de glándulas lagrimales.
Si se necesita otra dosis es recomendable esperar idealmente 12 meses (de 6 a 18). Dosis acumuladas mayores a 600 mCi incrementan el riesgo de leucemia, cáncer de mama y glándulas salivales. Se recomienda evitar el embarazo 1 año posterior a tratamiento con radioyodo ya que incrementa el riesgo de aborto.
Histopatholgical image of papillary carcinoma of the thyroid gland obtained by a total thyroidectomy. Hematoxylin and eosin stain. By KGH.
En mayores de 45 años con extensión extratiroidea visible al momento de realizar cirugía y con alto riesgo de enfermedad residual además de aquellos pacientes en los que la cirugía y yodo radiactivo probablemente sean ineficaces se recomienda la radiación de haz externo.
La TSH estimula el crecimiento de células foliculares por lo que es importante su supresión con levotiroxina para disminuir la recidiva tumoral. En pacientes de alto riesgo o enfermedad persistente mantener los niveles de TSH <0.1 mUI/L, en bajo riesgo entre 0.1 y 0.5 mUI/L y en caso de pacientes libres de enfermedad entre 0.5 y 1 mUI/L.
El seguimiento es de por vida, durante los 2 primeros años la consulta debe ser cada 3-6 meses, los siguientes 3 años cada 6-8 meses y posteriormente de forma anual.
La tiroglobulina debe permanecer por debajo de 1 ng/ml con supresión de TSH, si se incrementa por sobre este nivel o un 50% del valor previo realizar estudios de imágen para descartar recidiva o remanente. Determinar al mismo tiempo los anticuerpos antitiroglobulina, su presencia puede dar falsos negativos.
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Con información de : Guía de Práctica Clínica, Diagnóstico y Tratamiento del Tumor Maligno de Tiroides, México: Secretaria de Salud; 2009.
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