Aloinmunización materno-fetal
Aloinmunización: Es la producción de anticuerpos en el organismo de un individuo, en respuesta a la estimulación de un antígeno derivado de un miembro diferente de la misma especie.
Isoinmunización: Es la producción de anticuerpos en el organismo de un individuo, en respuesta a la estimulación de un antígeno derivado del mismo individuo.
La prevención, diagnóstico y tratamiento de la aloinmunización materno-fetal y su expresión más grave, la enfermedad hemolítica en el feto, es el ejemplo histórico más sobresaliente de un proceso médico exitoso dirigido a abatir la morbi-mortalidad perinatal.
Dependiendo del trimestre del embarazo, se ha demostrado que existe paso de sangre fetal hacia la Madre; se calcula que en el primer trimestre existen 0.01 mL o células fetales en el 3% de las gestantes, en el segundo trimestre 12% y en el tercer trimestre hasta el 46%.
En la gran mayoría de los casos esta cantidad de eritrocitos es insuficiente para desencadenar una respuesta inmunológica materna; sin embargo, en casos de importantes hemorragias prenatales o postnatales, los antígenos eritrocitarios fetales son reconocidos por linfocitos B maternos con la subsecuente producción de inmunoglobulina (Ig) de corta acción y posteriormente con producción de IgG. Los linfocitos B de memoria esperarán una próxima exposición al antígeno en el mismo o en un futuro embarazo.
De producirse la estimulación de éstas células por antígeno RhD de los eritrocitos fetales, proliferarán rápidamente con producción de IgG que puede ser cuantificada en sangre materna y que es capaz de cruzar la barrera placentaria y destruir (los anticuerpos que se encuentran unidos a la superficie de la membrana de los eritrocitos RhD, son destruidos por el sistema reticuloendotelial) los eritrocitos fetales.
En gestantes Rh negativo, la prueba de Coombs indirecto establece el diagnóstico de aloinmunización, y su evaluación de forma seriada es parte de la vigilancia durante el control prenatal.
Control prenatal.
En la primera visita prenatal se deberá conocer o en todo caso solicitar el grupo sanguíneo ABO y Rh de la gestante.
En población general la prevalencia con grupo sanguíneo Rh negativo puede alcanzar hasta el 6.1% (Jalisco); en mujeres se calcula que es del 8.83%.
La prevalencia de embarazadas con grupo sanguíneo Rh negativo es del 4.85%.
Las pacientes ya sensibilizadas no se benefician de la aplicación de la Gammaglobulina anti D, así como tampoco aquellas pacientes Rh negativas con Du positivo (antígeno débil del Rh negativo).
La embarazada con grupo sanguíneo Rh negativo y cuya pareja sea del mismo grupo sanguíneo (Rh negativo) no requiere profilaxis para aloinmunización. Si hay duda razonable ya sea del hemotipo de la pareja o de la paternidad, se debe aplicar la Inmunoglobulina anti D.
La embarazada Rh negativa que no está Isoinmunizada debe recibir Inmunoglobulina anti D antenatal a la semana 28 de gestación, a menos que el padre del bebé sea Rh negativo y esté completamente seguro de ello.
Prevención.
En embarazadas con grupo sanguíneo Rh negativo y no aloinmunizadas, la aplicación de 300 μg (1500 UI) de Inmunoglobulina anti-D a las 28 semanas reduce significativamente el riesgo de sensibilización, después del nacimiento de un recién nacido RhD positivo con prueba directa de antiglobulina humana negativa (Coombs directo), la administración de 300 μg de Inmunoglobulina anti-D, dentro de las primeras 72 horas, disminuye el riesgo de aloinmunización en embarazos subsecuentes de un 1.6% a 16%.
En embarazadas con grupo sanguíneo Rh negativo y no aloinmunizadas, la aplicación de 300 μg (1500 UI) de Inmunoglobulina anti-D a las 28 semanas reduce significativamente el riesgo de sensibilización.
La administración Inmunoglobulina anti-D, no está indicada en mujeres con grupo sanguíneo Rh negativo y después del nacimiento cuando:
- El Factor RhD del recién nacido es negativo.
- El factor RhD del recién nacido es positivo con prueba directa de antiglobulina humana positiva (Coombs directo).
Casos especiales.
En mujeres RhD negativo no sensibilizadas, que presentan una amenaza de aborto o un aborto antes de las 12 semanas de gestación, se deben administrar 150 μg de Inmunoglobulina anti-D; después de las 12 semanas de gestación; la dosis debe aumentarse a 300 μg, dentro de las primeras 72 horas de ocurrido el evento.
En mujeres RhD negativo, no sensibilizadas, que presentan embarazo ectópico, se deben administrar 300 μg de inmunoglobulina anti-D dentro de las primeras 72 horas de instalado el tratamiento.
En mujeres RhD negativo no sensibilizadas:
- Que cursan con embarazo molar parcial o en quienes existe duda diagnóstica del tipo de enfermedad trofoblástica, se deben administrar 300 μg de inmunoglobulina anti-D, dentro de las primeras 72 hrs posteriores a la evacuación uterina.
- Y que se les realice una amniocentesis, se les debe administrar 300 μg de inmunoglobulina anti-D, en el momento del procedimiento.
- Y que se les realice biopsia de vellosidades coriales antes de las 12 semanas de gestación se les debe administrar 150 μg de Inumnoglobulina anti-D, y 300 μg después de las 12 semanas.
- Y que se les realice una cordocentesis se les debe administrar 300 μg de inmunoglobulina anti-D, al momento de realizar el procedimiento.
En mujeres RhD negativo, no sensibilizadas, que presenten desprendimiento prematuro de placenta, placenta previa sangrante o traumatismo abdominal que ocasione hemorragia, se debe realizar prueba de Kleihauer-Betke para cuantificar la cantidad de hemorragia:
- En caso de ser negativa, no es necesario administrar inmunoglobulina anti-D.
- En caso de ser positiva, administrar 10 μg de inmunoglobulina anti-D por vía intramuscular, por cada mL de sangre fetal, dentro de las primeras 72 h. posteriores al diagnóstico.
En caso de no contar con la prueba de Kleihauer-Betke, administrar 300 μg de Inmunoglobulina anti-D, vía intramuscular, dentro de las primeras 72 h. posteriores al diagnóstico.
A pesar de que la prueba de Kleihauer-Betke es utilizada en la mayoría de los países desarrollados con el fin de establecer la cantidad de sangre que se transfunde desde el feto hacia la madre, su uso en nuestro país es inconsistente y no se cuenta con el personal suficientemente capacitado en las Unidades Médicas para llevarlo a cabo.
En situaciones en las que se haya omitido la administración de la inmunoglobulina anti-D dentro de las primeras 72 horas, se recomienda aplicar la dosis dentro de los 13 días posteriores al evento.
En mujeres RhD negativo, no sensibilizadas, a las cuales se les haya administrado inmunoglobulina anti-D durante el primer trimestre del embarazo, se debe administrar una nueva dosis a las 28 semanas y si ésta ocurrió entre las 13 y 20 semanas, se deberá repetir a las 34 semanas.
En caso de que la primera aplicación ocurra después de las 21 y 27 semanas, se deberá aplicar una segunda dosis 13 semanas después.
En caso de que la primera dosis se haya aplicado después de la semana 28, se recomienda la aplicación dentro de las primeras 72 hrs. del puerperio.
Coombs indirecto.
La titulación de anticuerpos (Coombs Indirecto) en mujeres Rh negativas y esposo Rh positivo, se debe realizar en la primera consulta prenatal; la siguiente ocasión idealmente debe realizarse a las 28 semanas si no han existido eventos de hemorragia durante el embarazo o procedimientos invasivos.
En caso de que se detecte una sensibilización al antígeno RhD, los títulos deberán repetirse cada mes hasta las 24 semanas de gestación, y posteriormente cada dos semanas.
La prueba del Coombs Indirecto debe realizarse cada 3 semanas en pacientes con hemorragia constante durante la gestación.
No deben realizarse determinaciones de Coombs Indirecto dentro de las primeras 3 semanas de haber aplicado la gammaglobulina anti D, porque existirán titulaciones positivas debido a la concentración sérica que alcanza, y nos puede conducir a una conducta errónea.
Con información de: Prevención, Diagnóstico y Manejo de la Aloinmunización Materno-Fetal. México: Secretaría de Salud, 2011.
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