Bronquiolitis
A chest radiograph demonstrating lung hyperinflation with a flattened diaphragm and bilateral atelectasis in the right apical and left basal regions in a 16-day-old infant. By Matteo Di Nardo, Daniela Perrotta, Francesca Stoppa, Corrado Cecchetti, Marco Marano and Nicola Pirozzi.
Es una enfermedad respiratoria aguda de etiología viral que afecta a la vía aérea pequeña, en particular los bronquiolos; caracterizada por inflamación, edema y necrosis de las células epiteliales con aumento de la producción de moco y broncoespasmo.
Es causada por el Virus Sincitial Respiratorio en hasta el 80% de los casos en las epidemias.
Afecta a niños menores de 2 años con predominio en niños de 3 a 6 meses de edad; puede presentarse de forma esporádica o epidémica, principalmente en los meses de noviembre a marzo.
Prevención primaria.
Los médicos deben alentar la lactancia materna exclusiva durante al menos 6 meses para disminuir la probabilidad de infecciones de las vías respiratorias incluida la bronquiolitis aguda.
Los pacientes con bajo nivel socioeconómico, en hacinamiento o que acuden a guarderías incrementan el riesgo de hospitalización por infección de Virus Sincitial Respiratorio (VSR).
Factores de riesgo.
- El/la niño/a con antecedentes de prematurez y bajo peso al nacer <2,500gramos.
- Cardiopatías congénitas.
- Enfermedad pulmonar crónica del prematuro.
- El/la niño/a procedentes de familias con recursos bajos; particularmente durante la época de invierno y principios de primavera.
Se ha descrito un efecto sumatorio, con un mayor riesgo de desarrollar enfermedad grave o muerte por infección de VSR, en las siguientes condiciones clínicas:
- Inmunodeficiencia,
- Fibrosis quística y,
- Síndrome de Down.
Diagnóstico.
El diagnóstico de la Bronquiolitis es clínico, la prueba virológica rápida permite identificar el agente causal.
La bronquiolitis afecta principalmente a menores de 2 años de edad. La incidencia máxima es entre los 3-6 meses de edad. El 90% de los casos que requieren hospitalización son menores de 12 meses de edad.
Se recomienda sospechar bronquiolitis en el/la niño/a menor de 2 años con:
- Rinorrea.
- Tos.
- Dificultad respiratoria.
- Sibilancias o estertores crepitantes finos.
- Hiperinsuflación y dificultad respiratoria.
La fiebre no es síntoma cardinal de la bronquiolitis, su presencia o ausencia no descarta la posibilidad de infección.
En pacientes con bronquiolitis que cursan con temperatura axilar mayor de 39° C se debe investigar complicaciones como otitis media, neumonía bacteriana o buscar otro foco infeccioso como infección de vías urinarias.
Realizar una valoración clínica completa en todo paciente con diagnóstico de bronquiolitis, utilizando la escala validada para determinar la gravedad de la enfermedad y definir la modalidad de tratamiento a otorgarse, en el primer nivel de atención.
El diagnóstico de la bronquiolitis es clínico, se basa en la historia clínica y el examen físico, se recomienda no realizar estudios radiológicos ni sanguíneos, a menos que el diagnóstico no sea claro o se sospeche otro proceso infeccioso de vías aéreas bajas u otras entidades nosológicas.
Tratamiento.
La nebulización de solución salina hipertónica al 3% mejora la hidratación de las vías aéreas por movilización de agua del intersticio a las vías aéreas, con disminución del edema intersticial y viscosidad de la mucosa, lo cual produce aclaramiento mucociliar de las secreciones de las vías respiratorias y disminución de la estancia hospitalaria en el/la niño/a con bronquiolitis no grave. No se ha propuesto como tratamiento de rutina, debido a que en ocasiones puede existir dificultad para establecer el diagnóstico de certeza entre asma y bronquiolitis.
Antes de indicar nebulizacion de solución salina hipertónica al 3% debe descartarse historia de atopia/asma.
En pacientes con antecedentes de atopia, asma o alergia, se recomienda aplicar una sola dosis de salbutamol en aerosol (por medio de el [1-2 disparos], si se cuenta con el recurso) o por nebulizaciones.
Se recomienda no utilizar corticoesteroides, inhibidores de leucotrienos (Montelukast) antihistamínicos o descongestionantes (sistémicos, orales o inhalados), vasoconstrictores nasales ni antibióticos en el tratamiento de el/la niño/a con bronquiolitis.
Se puede prescribir paracetamol para el control de la fiebre cuando la temperatura (axilar) sea igual o mayor a 38° C en el/la niño/a con bronquiolitis; a razón de 10 a 15 miligramos por kilogramos de peso por dosis (sin exceder 60 mg por kg al día) cada 6 a 8 horas en un tiempo no mayor de 3 días.
En saturaciones de oxigeno menor de 90% administrar oxígeno por medio puntas nasales (3 a 5-10 l/min) o nebulizador ( FiO 2 >30%) para mantener saturación entre 90 y 94%.
Se recomienda indicar a los padres (o tutores) las siguientes medidas para el manejo ambulatorio de el/la niño/a con bronquiolitis leve:
- Suministrar líquidos en tomas pequeñas y frecuentes.
- Ofrecer alimentos de manera habitual.
- Aseo nasal con agua hervida (tibia) o solución salina para evitar la obstrucción.
- Colocar el/la niño/a en posición semisentado.
- Evitar la exposición al humo del tabaco.
- Evitar lugares concurridos.
- Mantener el/la niño/a en un ambiente tranquilo; evitando el arropamiento excesivo.
- Tomar la temperatura varias veces al día.
Criterios de referencia.
Considerar criterios de referencia al segundo nivel (o urgencias, de acuerdo a las condiciones del caso) para atención integral y admisión hospitalaria:
- Prematurez.
- Edad (<3 meses).
- Gravedad de la enfermedad.
- Bronquiolitis moderada o grave.
- Saturación <90%.
- Rechazo de alimento o intolerancia de la vía oral (ingesta aproximada inferior al 50% de lo habitual).
- Deshidratación.
- Letargia.
- Historia o presencia de apneas.
- Taquipnea para su edad.
- Dificultad respiratoria moderada o grave.
- Diagnóstico dudoso.
- Comorbilidad asociada.
- Padres adolescentes.
- Dificultad de la familia para cuidar a el/la niño/a.
- Antecedente de un hermano muerto por enfermedad pulmonar (<5 años).
- Sin mejoría clínica posterior al inicio del tratamiento.
- Situación socioeconómica del entorno, factores geográficos y dificultad de transporte.
- Capacidad limitada de los padres o cuidadores para evaluar la gravedad de el/la niño/a.
Vigilancia y seguimiento.
Se recomienda realizar seguimiento de el/la niño/a con bronquiolitis a las 24 o 48 horas de la consulta inicial, teniendo en cuenta especialmente a aquellos con predictores de empeoramiento en su evolución como son:
- Menores de 2 meses
- Sexo masculino y
- Antecedentes de hospitalización.
La duración promedio de la bronquiolitis es de 12 días en niñas/niños menores de 2 años.
Se sugiere llevar a cabo seguimiento en su domicilio, explicando a los padres la enfermedad y los signos de alarma, en aquellos pacientes que cumplan con los siguientes criterios:
- Buen estado general.
- Clasificación de gravedad<3 (ver cuadro 1) Saturación de O2 >94%.
- Tolerancia adecuada a la vía oral.
Con información de: Guía de Práctica Clínica de Diagnóstico y Tratamiento de Bronquiolitis Aguda en niñas/niños y en el Primer Nivel de Atención. México: Instituto Mexicano del Seguro Social, Secretaría de Salud; 2 de diciembre de 2015.
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