Enfermedad diverticular
Large bowel (sigmoid colon) showing multiple diverticula. Note how the diverticula appear on either side of the longitudinal muscle bundle (taenium). The scale is shown in centimetres. By Haymanj, a retired pathologist from Melbourne, Australia.
La diverticulosis es la simple presencia de divertículos en el colon, sin haber una manifestación clínica en el paciente. Se habla de diverticulitis cuando hay presencia de inflamación e infección.
El factor inicial responsable de un episodio inflamatorio de diverticulitis parece ser el secuestro de un coprolito intradiverticular, lo que lleva a edema y erosión parietal, con aumento paralelo de la presión intradiverticular, disminución del flujo sanguíneo parietal y aumento de la población bacteriana.
Diagnóstico y tratamiento.
Entre el 10 y 25% de los pacientes con diverticulosis presentarán diverticulitis a la edad promedio de 62 años.
El bajo consumo de fibra y el estreñimiento crónico no son factores de riesgo para desarrollar diverticulosis; sin embargo una dieta alta en fibra puede proteger contra el desarrollo de enfermedad diverticular.
Los pacientes presentan síntomas crónicos caracterizados por dolor en el cuadrante inferior izquierdo sin antecedentes documentados de fiebre o leucocitosis.
Historia clínica y exploración física.
El diagnóstico de diverticulitis se puede establecer fácilmente con la historia clínica y con la exploración física cuando existe el antecedente confirmado de un cuadro previo.
Los diagnósticos diferenciales son: síndrome de intestino irritable, gastroenteritis, obstrucción intestinal, apendicitis, colitis isquémica, cáncer de colon, infección de vías urinarias, litiasis renal y enfermedades ginecológicas.
Un episodio de diverticulitis debe estar documentado por TAC.
La proteína C reactiva a niveles mayores de 50 mg/l ha demostrado mejorar el diagnóstico clínico de la diverticulitis aguda.
No se deben realizar estudios endoscópicos inferiores hasta después de 6 semanas del cuadro de diverticulitis, o su sospecha diagnóstica, por riesgo de perforación.
Métodos de imagen.
La TAC de abdomen y pelvis es el estudio más apropiado para el diagnóstico de la diverticulitis aguda. Su precisión aumenta con la utilización de medio de contraste oral, intravenoso y rectal.
Para clasificar los hallazgos por TAC, se utiliza la escala modificada de Hinchey por Kaiser:
- Estadio 0: Diverticulitis leve.
- Estadio Ia: Inflamación pericólica y flemón.
- Estadio Ib: Absceso menor de 5 cm en la proximidad del proceso inflamatorio primario.
- Estadio II: Absceso intrabdominal, pélvico o retroperitoneal. Absceso distante al sitio inflamatorio primario.
- Estadio III: Peritonitis purulenta generalizada.
- Estadio IV: Peritonitis fecal.
Tratamiento médico.
El tratamiento conservador de la diverticulitis no complicada (Hinchey 0 y Ia) tiene un éxito de resolución de 93 a 100% en los pacientes que la presentan.
El tratamiento ambulatorio es factible siempre y cuando el paciente se encuentre sin vómito y pueda citarse para seguimiento.
Si no cumple criterios para tratamiento ambulatorio, o no hay mejoría, deberá hospitalizarse. Iniciar antibióticos intravenosos dirigidos contra gram negativos y anaerobios. Se puede utilizar una combinación de ciprofloxacino o ceftriaxona con metronidazol. Se puede utilizar un solo antibiótico, como el imipenem o meropenem.
El consumo de fibra por largo tiempo después de la recuperación de un primer cuadro de diverticulitis previno la recurrencia en 70% de los pacientes al seguirlos por un lapso de 5 años; además, se vio que eran 41% menos propensos a tener complicaciones.
El tratamiento conservador tiene éxito hasta en 73% de pacientes con absceso menor a 5 cm de diámetro.
Cuando falla el tratamiento conservador, se debe realizar drenaje percutáneo, el cual tiene un éxito de hasta 81%.
Se recomienda el drenaje percutáneo para abscesos con diámetro mayor a 5 cm.
Tratamiento quirúrgico de urgencia.
Se prefiere en casos de peritonitis (Hinchey IV y casos seleccionados de Hinchey III) generalizada con perforación, realizar una anastomosis primaria con ileostomía derivativa, en lugar de un procedimiento de Hartmann.
Se recomienda efectuar sigmoidectomía de urgencia en pacientes con peritonitis difusa, o cuando no hay mejoría de la sepsis en pacientes hospitalizados con tratamiento médico.
Si el paciente no mejora con tratamiento médico o percutáneo se debe considerar la cirugía.
Con información de: Diagnóstico y tratamiento de la enfermedad diverticular del colon. México: Secretaría de Salud; 27/Marzo/2014.
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