Derrame pleural
Pleural effusion Chest x-ray of a pleural effusion. The arrow A shows fluid layering in the right pleural cavity. The B arrow shows the normal width of the lung in the cavity. By InvictaHOG.
Se define como la acumulación anormal de líquido en la cavidad pleural debido a una producción excesiva de éste o a una incapacidad para su depuración.
Clínica.
Datos sugestivos de derrame:
- Disminución de los movimientos respiratorios del lado afectado.
- Disminución de vibraciones vocales.
- Matidez a la percusión.
- Así como disminución o ausencia de los ruidos respiratorios.
En población pediátrica, una tos persistente, fiebre > 38°C, disnea y dolor torácico son datos que sugieren neumonía y derrame pleural (DP) secundario.
De acuerdo a la etiología, se pueden encontrar otros datos clínicos como fiebre, pérdida de peso o hemoptisis, que puedan orientar a un diagnóstico específico.
Diagnóstico por laboratorio.
Los estudios de laboratorio recomendados para la evaluación inicial y segumiento en el derrame pleural de tipo infeccioso son biometría hemática (BH) y PCR.
Diagnóstico por imágen.
Se recomienda realizar inicialmente radiografía de torax (PA y lateral). En casos de DP mínimo, solicitar una radiografía en posición de decúbito lateral del lado afectado.
La imágen de la radiografía de torax es usualmente característica, 200 ml de líquido pleural (LP) producen borramiento de los ángulos cardiofrénico y costodiafragmático. De 50 a 75 ml producen borramiento del ángulo costodiafragmático posterior en la radiografía lateral, observándose el denominado “sígno del menisco”.
El ultrasonido es un método útil en el estudio del DP. Sus indicaciones son:
- Ayuda a identificar DP pequeños.
- Identificación de la localización apropiada para efectuar toracocentesis, biopsia pleural o colocación de sonda y ayuda a evitar el riesgo de complicaciones secundarias a estos procedimientos.
- Identificación de loculaciones pleurales.
- Diferenciación entre derrame y engrosamiento pleural.
La sensibilidad de la radiografía de tórax para detectar DP es 24-100% con especificidad 85-100% y la sensibilidad para deteccción del DP por ultrasonido es 93% con especificidad 96%.
El ultrasonido detecta líquido pleural septado con mayor sensibilidad que la tomografía computada (TC). Se recomienda realizar ultrasonido en pacientes con DP en quienes se requiera identificar loculaciones, engrosamiento pleural o en derrames pleurales pequeños; así como para guiar una toracocentesis.
Los hallazgos en ultrasonido que sugieren malignidad en el adulto son:
- Engrosamiento de la pleura parietal 10 mm.
- Engrosamiento de la pleura visceral.
- Engrosamiento de pleura diafragmática > 7 mm.
- Nodulaciones diafragmáticas.
El empleo de la Tomografía Computarizada con contraste es útil para diferenciar una consolidación pulmonar, que capta el contraste, de un DP que es hipodenso. Permite identificar las colecciones interlobulares, las localizadas en la pleura mediastínica y las de pequeño tamaño paravertebrales.
Los hallazgos en TC que sugieren malignidad en adultos son:
- Engrosamiento pleural nodular.
- Engrosamiento pleural mediastinal, parietal > 10 mm y pleural circunferencial.
La TC debe ser reservada para casos mas complicados, por ejemplo, aquellos para caracterizar la extensión de enfermedad parenquimatosa y/o la presencia y localización de un absceso pulmonar que pueda impactar la decisión de tratamiento quirúrgico y en los que la calidad de ultrasonido es inadecuada.
Toracocentesis diagnóstica.
Tanto en población adulta y pediátrica con DP bilateral y en un contexto clínico que sugiera fuertemente un trasudado, no está indicada la realización de la toracocentesis. Sin embargo puede realizarse si existe duda diagnóstica.
La toma de muestras de líquido pleural también se indica cuando el DP es >10 mm de profundidad en radiografía lateral en asociación con enfermedad pulmonar, trauma torácico reciente, cirugía reciente y pacientes con sepsis.
En DP < 10mm no se realiza toracocentesis a menos que durante el seguimiento clínico incremente el tamaño del derrame o se agreguen datos de sepsis en el paciente.
Tomar 50 ml de LP con aguja de 21G y enviar una parte en una jeringa heparinizada a gasometria, 5 ml a bacteriología, 2-5 ml a citoquimico y tinción de Gram, 20-40 ml a citológico de ser necesario. No se recomienda tomar volúmenes mayores.
Se recomienda utilizar los Criterios de Light para diferenciar entre exudado o trasudado.
La citología es positiva en aproximadamente el 60% de los derrames malignos. La inmunocitoquímica debe realizarse para diferenciar células malignas y puede guiar en la terapia oncológica.
Se recomienda la toma de biopsia guiada por TC cuando se sospecha de DP maligno y se observa en LP pH y glucosa bajos.
Tratamiento.
El tratamiento antibiótico debe comenzar de forma empírica y precoz, incluyendo cobertura para anaerobios y ajustarlo al resultado de los cultivos.
Se recomienda iniciar manejo antibiótico con penicilinas combinadas con inhibidores de betalactamasas o cefalosporinas de tercera generación.
En pacientes con alergia a la penicilina utilizar clindamicina sola o en combinación con una quinolona y/o cefalosporina de tercera generación.
Iniciar manejo con vancomicina o linezolid si se sospecha o se confirma S.aureus meticilino resistente o S.pneumoniae resistente a cefalosporinas.
Los aminoglucósidos deben ser evitados ya que no presentan cobertura para S.pneumoniae ni adecuada penetración pleural.
Los antibióticos macrólidos no se indican a menos que haya evidencia objetiva a favor o en un alto índice clínico de sospecha de patógenos “atípicos”.
En los casos de empiema o DP paraneumónico en donde su pH sea menor a 7.2, glucosa menor de 60 mg/dl y DHL mayor de 1.000 U/I realizar drenaje torácico.
El uso de la sonda pleural de diámetro 10-14 Fr será adecuado para la mayoría de los casos de DP infeccioso.
El retiro de la sonda pleural será cuando se documente drenaje menor a 1-2 ml/kg/día en población infantil o menos de 200 ml/dia en adultos.
Tras colocación de drenaje torácico la succión requerida debe mantenerse a un nivel de menos 10 a 20 cm H2O.
Toracocentesis terapéutica.
La toracocentesis evacuadora debe realizarse con carácter urgente en pacientes con disnea moderada o severa, DP masivo y desplazamiento contralateral del mediastino.
La evacuación debe efectuarse lentamente para evitar edema pulmonar de reexpansión, monitorizando la presión pleural durante la evacuación del líquido y en adultos con DP maligno hasta 1.5 L en una ocasión.
Manejo con fibrinolíticos.
Se deben utilizar agentes fibrinolíticos como primera opción en aquellos pacientes diagnosticados con empiema o derrame pleural loculado. Las evidencias muestran que son eficaces y seguros en población adulta y pediátrica.
Utilizar estreptoquinasa o alteplasa en el manejo del empiema en fase II, en población adulta y pediátrica donde no hay respuesta al manejo conservador.
Tratamiento quirúrgico.
Toracoscopía.
La cirugía torácica video-asistida (VATS) se ha convertido en el estándar de oro del manejo quirúrgico del DP complicado, en fase II o III.
Se recomienda efectuar el manejo quirúrgico por VATS cuando se determine que el DP se encuentre en fase fibrinopurulenta u organizada.
Se debe optar por manejo quirúrgico por VATS o toracotomía del empiema cuando el manejo con fibronolísis haya fracasado.
Realizar la VATS en pacientes con DP persistente por más de dos semanas.
Con información de: Diagnóstico y Tratamiento del Derrame Pleural. México: Secretaría de Salud ; 03/11/2016.
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