Cólico renoureteral
El cólico renoureteral secundario a litiasis se define como el dolor agudo de tipo cólico, unilateral o bilateral localizado en el flanco e irradiado a ingle o genitales, que se origina por la obstrucción del uréter por un cálculo.
Se estima que del 10% a 20% de los varones y 3% a 5% de las mujeres, sufren al menos un episodio de cólico renoureteral durante su vida adulta.
El dolor es causado por espasmo del uréter alrededor del lito originando obstrucción y distención del uréter, sistema pielocaliceal y cápsula renal.
Diagnóstico clínico.
Es más frecuente en hombres y el pico máximo de incidencia es entre los 31 y 50 años de edad.
Si el cálculo está alojado en la porción superior del uréter, el dolor se irradia al testículo. Cuando el cálculo se encuentra en la porción media del uréter derecho, el dolor se irradia al punto de McBurney, pudiendo simular una apendicitis. En el lado izquierdo se puede parecer a una diverticulitis. Conforme el cálculo se acerca a la vejiga, se produce inflamación y edema del orificio ureteral, apareciendo síntomas de irritabilidad vesical (polaquiuria y tenesmo).
Considerar el diagnóstico clínico de cólico renoureteral en el paciente que presenta:
- Dolor de inicio súbito, uni o bilateral, intenso, localizado en fosa lumbar y ángulo costo vertebral que sigue el margen inferior de la 12° costilla y se irradia característicamente siguiendo el trayecto ureteral antero descendente hasta vejiga, escroto, labios menores o cara interna del muslo. El paciente se sujeta la fosa renal y busca una posición antiálgica imposible de encontrar.
- Síntomas vegetativos como náusea, vómito, agitación, inquietud y diaforesis.
- Hematuria micro o macroscópica.
- A la exploración física puño-percusión renal positiva.
Exámenes de laboratorio.
Más del 80% de pacientes con cólico renoureteral tienen presencia de hematuria, la cual apoya el diagnóstico de cólico secundario a litiasis renal.
En los pacientes que se presenten con dolor agudo en la fosa renal debe efectuarse:
- Análisis general de orina (buscar eritrocitos, leucocitos, bacterias y nitritos), si no se cuenta con él, realizar estudio con tira reactiva.
- Biometría hemática completa.
- Determinación de creatinina sérica.
En pacientes que además presenten fiebre, solicitar proteína C reactiva y urocultivo.
Si presenta vómito, solicitar determinación sérica de sodio y potasio.
Exámenes de gabinete.
Para descartar una obstrucción de las vías urinarias, los estudios de imagen son imprescindibles, si el diagnóstico de litiasis es dudoso, cuando existe un sólo riñón y en todos los que manifiestan fiebre.
La mayoría de cálculos con un diámetro de 5 mm o menos, tienen probabilidad de eliminarse sin tratamiento quirúrgico.
La tomografía helicoidal no contrastada es el estudio de imagen inicial de elección.
Diversos estudios han mostrado consistentemente, mejores resultados con la TC que con la urografía intravenosa
- TAC: sensibilidad 94 a 100% y especificad de 92 a 100%.
- Urografía excretora intravenosa: sensibilidad 5 a 78% y especificidad 92 a 100%
Evitar el uso de medio de contraste intravenoso es por sí mismo, el beneficio más distintivo de la TC en relación a la urografía intravenosa.
Si no se puede solicitar TAC helicoidal, solicitar tomografía computarizada abdomino pélvica con cortes finos.
Si no es factible ninguna de las opciones anteriores, realizar radiografía simple de tracto urinario (riñón, uréter y vejiga) más ultrasonido renal bilateral.
No se recomienda realizar urografía excretora en el paciente con cólico renoureteral agudo.
Se prefiere realizar la ultrasonografía para la localización de los litos durante el embarazo debido a que el feto no se expone a radiación ionizante.
Tratamiento.
Farmacológico.
El manejo conservador constituye la primera línea de tratamiento del paciente con cólico renoureteral simple, ya que dos tercios de los litos ureterales son expulsados espontáneamente, en las 4 semanas siguientes al inicio de los síntomas.
Múltiples estudios muestran que los AINES proporcionan alivio significativo del dolor en el cólico renoureteral. Aparte de su efecto analgésico y antiinflamatorio, tienen el beneficio teórico de actuar directamente sobre la causa principal del dolor: inhiben la síntesis de prostaglandinas y por tanto, disminuyen el flujo sanguíneo renal y reducen tanto la producción urinaria así como la presión intraluminal.
Se sugiere iniciar tratamiento del dolor con cualquiera de los siguientes medicamentos:
- Diclofenaco 75 mg IV en bolo.
- Ketorolaco 30 mg IV en bolo.
- Metamizol 1 a 2 gramos en infusión lenta.
Si después de media hora de haber iniciado la terapia analgésica, el paciente persiste con cólico renoureteral, se puede repetir la dosis del fármaco utilizado.
Se recomienda el uso de opioides en los siguientes casos:
- Contraindicación o hipersensibilidad a los AINES.
- Insuficiencia renal.
- Falta de respuesta a los AINES o metamizol.
- Embarazo.
Se recomienda continuar con el analgésico empleado, con horario establecido durante 7 días o hasta que sea valorado por el urólogo.
El riesgo de utilizar diuréticos y/o volumen elevado de líquidos en el paciente con cólico renoureteral, específicamente la ruptura de las paredes de la vía urinaria y/o deterioro renal irreversible, es lo suficientemente significativo como para superar los posibles beneficios.
En los pacientes que cursen con náusea o vómito, administrar metoclopramida.
Se recomienda indicar una dosis de 10 mg de diazepam intravenoso, en caso de que el paciente curse con datos de ansiedad. Considerar la administración de éste medicamento con cautela cuando se ha utilizado un opiáceo como analgésico, ya que se puede potencializar el efecto depresor respiratorio y de sedación.
Los anticolinérgicos como la N-butilbromuro de hioscina se han utilizado clásicamente como tratamiento del cólico renoureteral, debido a que producen relajación de la musculatura lisa y disminuyen el espasmo ureteral, los cuales se habían considerado como la explicación fisiopatológica del dolor. Actualmente se conoce ampliamente que el mecanismo fisiopatológico del dolor es la distensión de la cápsula renal secundaria a la obstrucción, el espasmo ureteral resultante es una respuesta que contribuye de forma menor al cuadro.
No se recomienda el uso de butilhioscina como parte del tratamiento.
Cuando se trata de dolores leves a moderados, el paracetamol es el analgésico de elección durante el embarazo. Los opiodes son segunda línea.
Médico expulsivo.
La tamsulosina incrementa la probabilidad de expulsión del lito, y en menor tiempo que sin ella, además reduce el uso de analgésicos.
En los pacientes con cólico renoureteral secundario a litiasis, indicar al momento de egresarlo del servicio de urgencias, tamsulosina 0.4 mg vía oral diariamente. El tratamiento se debe mantener hasta que el paciente sea valorado por el urólogo.
No se recomienda el uso de tratamiento médico expulsivo durante el embarazo.
Con información de: Guía de Práctica Clínica Abordaje y Manejo del Cólico Renoureteral Secundario a Litiasis en el Servicio de Urgencias. México: Secretaría de Salud, 2013.
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