Wolff Parkinson White
12 lead ECG demonstrating WPW. Note the characteristic delta wave and short PR interval. By James Heilman, MD.
Es un un padecimiento congénito de la conducción aurículo-ventricular relacionado con la presencia de un fascículo muscular de conducción anormal (vía accesoria) que conecta directamente la aurícula con el ventrículo estableciendo un cortocircuito en paralelo con el sistema de conducción normal.
El WPW es el más frecuente e importante de los síndromes de preexcitación y aparece en la gran mayoría de los casos de manera aislada (ausencia de cardiopatía), pero puede asociarse también a cardiopatías congénitas como la enfermedad de Ebstein.
El paciente con Wolff Parkinson White es sintomático en el 80% de los casos. Los episodios de taquicardia supraventricular son la principal complicación y se han descrito una variedad de taquiarritmias. La taquicardia reentrante auriculoventricular (TRAV) en su forma clásica ortodrómica es la forma más frecuente en el 75% de los casos. La fibrilación auricular (FA) paroxística o flutter es infrecuente y se presenta aproximadamente en la tercera parte de los casos y ocurre más frecuentemente en pacientes con historia previa de taquicardia ortodrómica.
En las taquiarrítmias relacionadas con WPW el procedimiento ablativo tiene alta expectativa de curación con un éxito del 95 a 100%.
El impulso que procede de la aurícula desciende simultáneamente hacia los ventrículos por las dos vías de conducción, la vía normal y el fascículo accesorio por lo que en el electrocardiograma se observan los 3 datos clásicos:
- Intervalo PR < 0.12” (≤0.09″ niños).
- El ventrículo sobre el que está conectado el fascículo accesorio se excita primero (preexcitación ventricular) lo que explica el intervalo PR corto.
- QRS ancho, ≥0.12″ (≥ 0.09″ niños).
- El estímulo que desciende por la vía normal excita más tarde el ventrículo contra lateral dando lugar al complejo ancho característicamente con un inicio lento y empastado (onda delta).
- La repolarización es de tipo secundario, habitualmente con oposición de la onda T con la onda delta.
Pacientes asintomáticos.
Los pacientes asintomáticos con WPW tienen en general un pronóstico benigno comparado con los pacientes sintomáticos.
Entre el 15 a 21% desarrollaran taquiarrítmias sintomáticas durante un seguimiento de 10-22 años.
La taquicardia reentrante AV ortodrómica es la más frecuente en las dos terceras partes de los casos. La fibrilación auricular (FA) paroxística o flutter es infrecuente, se presenta en aproximadamente una tercera parte y ocurre más frecuentemente en pacientes con historia previa de taquicardia reentrante AV ortodrómica.
Aún cuando el pronóstico es benigno, se considera que pacientes con WPW asintomático pueden tener un riesgo de muerte súbita de 0.02 – 0.15% por año.
En las guías actuales aun no hay consenso para la ablación con catéter en los pacientes con WPW asintomático. En WPW asintomático se recomienda la ablación de manera sistemática en la práctica deportiva.
No esta indicada la ablación de WPW en niños < de 5 años.
Paciente sintomático.
La mayoría de las vías accesorias están presentes en pacientes con corazón estructuralmente normal.
El 10% de los pacientes con WPW tienen cardiopatía congénita, siendo la más común anomalía de Ebstein.
La taquicardia reentrante aurículoventricular (TRAV) puede ser ortodrómica o antidrómica. La TRAV ortodrómica comprende el 90% y está caracterizada por conducción anterógrada a través del sistema nodo-His- Purkinje y conducción retrógrada a través de la vía accesoria. Esto resulta en taquicardia con QRS estrecho en el ECG.
La TRAV es la taquicardia más común (80 a 95%) asociada con el síndrome de WPW. La fibrilación auricular (FA) paroxística es la taquiarrítmia de presentación en el 20%.
La ablación con catéter tiene una relación costo beneficio y costo eficacia muy favorables). Por lo que mejora substancialmente la calidad de vida. Aun en pacientes menos sintomáticos una pequeña mejoría en la calidad de vida es suficiente para preferir la ablación.
En pacientes con WPW sintomático ≤5 años el tratamiento con betabloqueador y/o agentes clase IC (propafenona, flecainida) son considerados equivalentes con respecto a eficacia y perfil de riesgo digoxina) y representan una buena alternativa hasta que la ablación pueda ser realizada.
Diagnóstico.
Clínico.
Es inespecífico, se sospecha por la presencia de palpitaciones rápidas de inicio paroxístico y otros síntomas relacionados que pueden incluir: disnea, dolor torácico, pre-síncope/síncope.
Pruebas diagnósticas.
Electrocardiograma de 12 derivaciones: datos clásicos cuya expresión puede ser dinámica (cambiante) dependiente del balance autonómico.
- Onda delta con PR corto, menor de 0,12 s en adultos y menor de 0.09 s en niños.
- QRS ancho superior a 0,12 s en adultos y 0,09 s en niños.
- Alteraciones secundarias de la re polarización con una onda T y segmento ST generalmente de polaridad inversa a los vectores principales de la onda delta y QRS. Por otro lado, está bien reconocido el patrón electrocardiográfico de WPW intermitente o la
- Desaparición súbita de la preexcitación.
Los estudios de evaluación no invasiva, gabinete y laboratorio deben indicarse en base al caso individual.
Tratamiento.
En taquicardia de complejos QRS angostos regulares con tolerancia hemodinámica, la maniobra de Valsalva o compresión carotidea en la fase prehospitalaria son el tratamiento inicial. En caso de falla, la adenosina o verapamil intravenosos son los fármacos de elección.
Si la taquicardia regular de complejos QRS anchos es hemodinámicamente tolerada y los criterios ECG apoyan definitivamente el origen supraventricular, el uso de amiodarona o propafenona IV son considerados aceptables.
El tratamiento farmacológico a largo plazo es aceptable solo en el paciente con WPW y episodios infrecuentes y tolerados de TRAV o que rechazan el procedimiento de ablación con catéter.
La ablación con catéter es considerado como el tratamiento de elección.
Con información de: Diagnostico y Tratamiento del Síndrome de Wolff Parkinson White White, México: Secretaría de Salud, 2010.
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