Preeclampsia
Ecografía (scan) de un feto de 20 semanas. Se puede apreciar la cabeza, la espina dorsal y el corazón. El feto pesa aproximadamente 360 gramos. By Guimi.
Es el estado que se caracteriza por la presencia de hipertensión y proteinuria significativa, lo que ocurre por primera vez después de la seman 20 del embarazo, durante el parto o en el puerperio.
También se considera preeclampsia cuando existe hipertensión en el embarazo y un criterio de severidad, aun cuando no haya proteinuria demostrada en un primer momento.
Medición de la presión arterial.
Aunque el método de auscultación mediante esfigmomanómetro de mercurio es considerado como el “estandar de oro” para la medición de la presión arterial, la aplicación generalizada de la prohibición en el uso de esfigmomanómetros de mercurio sigue disminuyendo el papel de esta técnica.
Se recomienda que la ubicación estándar para la medición de la presión arterial se realice a nivel de la arteria braquial.
La variación de la presión arterial entre los brazos es aproximadamente menos de 10 mmHg.
Determinación de proteinuria.
El diagnóstico de proteinuria puede realizarse cuantificando en una muestra al azar de orina a traves de una de las siguientes:
- Relación proteína: creatinina.
- Recoleccion de orina de 24 horas.
- Tira reactiva.
La recolección de orina durante 24 horas, se considera el estandar de oro para la cuantificación de proteinuria en el embarazo, se define como proteinuria significativa mayor que o igual a 300 mg por 24 horas o mas.
En pacientes en quienes es necesario identificar rapidamente la presencia de proteinuria por sospecha de preeclampsia, se recomienda considerar realizar una cuatificación en orina de 8 a 12 horas como alternativa a la cuantificaciones de proteínas en orina de 24 horas, estableciendo como punto de cohorte valores > 150 mg/dl de proteína.
A pesar de sus limitaciones, las pruebas de tira reactiva de orina convencional sigue siendo el pilar de la detección de proteinuria en la práctica obstétrica. El rango de los resultados es desde negativo a 4+.
Se recomienda establecer diagnostico de proteinuria cuando:
- La cuantificación de proteínas en una recolección de orina de 24 horas es mayor o igual a 300 mg. ó
- Presencia de 1+ en tira reactiva en una muestra tomada al azar. (Utilizar solo si los métodos cuantitativos no están disponibles). Una tira reactiva negativa no descarta proteinuria y requiere confirmación por un método cuantitativo. ó
- Cociente proteínas/Creatinina urinaria en una muestra de orina al azar mayor o igual a 0.28.
Predicción de preeclampsia.
Para la predicción de preeclampsia la combinación de los factores maternos y la medición del IP (índice de pulsatilidad) de la arteria uterina mejora la tasa de detección del 36-59%, con tasa de falsos positivos menor al 5%.
En pacientes con embarazo y alto riesgo de preeclampsia, es recomendable realizar determinación del IP de la arteria uterina en primer y segundo trimestre.
Prevención en preeclampsia.
Las intervenciones preventivas para la forma de preeclampsia con presentación temprana, se recomiendan en población con riesgo aumentado de preeclampsia, iniciandolas antes de las 16 semanas de gestación.
Los factores de riesgo asociados con un incremento en el riesgo de preeclampisa de inicio temprano y tardío fueron: Historia familiar de diabetes, índice de masa corporal previo al embarazo >30 kg/m2 y ganancia de peso >0.5 kg por semana; mientras que la historia familiar de hipertensión fue asociado significativamente con un mayor riesgo de desarrollo de preeclampsia de incio tardío (>32 semanas de gestación).
No se recomienda el reposo en cama para prevenir preeclampsia y enfermedades hipertensivas en embarazos de riesgo.
No se recomienda la restricción de sodio en la dieta para prevenir el desarrollo de la preeclampsia.
En áreas con baja ingesta de calcio dietético se recomienda la suplementación con calcio durante el embarazo (a dosis de 1.5 a 2.0 g de calcio elemental al día) para la prevención de preeclampsia en todas las mujeres, pero especialmente en aquéllas con alto riesgo de desarrollar preeclampsia.
Es recomendable iniciar dosis bajas de ácido acetilsalicílico (100 mg/día) para la prevención de preeclampsia y las complicaciones relacionadas, en aquellas pacientes antes de la semanas 16 de gestación y que presenten factores de riesgo para el desarrollo de preeclampsia.
Diagnóstico.
El síndrome de preeclampsia puede ser subdividido en preeclampsia y preeclampsia con datos severidad. La distinción entre ellas está basado en la severidad de la hipertensión asi como la falla en órganos blanco.
El diagnostico de preeclampsia se integrará en pacientes con embarazo igual o mayor de 20 semananas de gestación o en etapa de puerperio, si presenta:
- Hipertensión asociada a proteinuria, ó
- En ausencia de proteinuria, hipertensión asociada a condiciones adversas.
La presencia de hipertensión severa, dolor en epigastrio, dolor en hipocondrio derecho, náusea y vómito severo, aún cuando no se demuestre de manera inmediata proteinuria, incrementan la certeza diagnóstica de preeclampsia y ameritan hospitalización urgente, preferentemente en unidades que cuentes con terapia intensiva.
Tratamiento no farmacológico en preeclampsia.
Ameritan hospitalización urgente aquella paciente que presente:
- Hipertensión severa.
- Dolor en epigastrio.
- Dolor en hipocondrio derecho
- Náusea y vómito.
Aun cuando no se demuestre de manera inmediata proteinuria.
No se recomienda el uso de dieta restringida en calorias o libre de sal como parte del tratamiento de la paciente que cursa con preeclampsia.
Vigilancia y seguimiento.
El inicio temprano de preeclampsia en embarazos de menos de 32 semanas esta asociado con una significativa morbilidad materna en los primeros 14 dias del diagnostico, condicionando el termino del embarazo en las primeras 72 hr.
Se considera control de cifras tensionales cuando se tiene una presión:
- Sistolica menor a 150 mmHg.
- Diastolica menor a 100 mmHg.
La cardiotocografía en los casos de pacientes con preeclampsia sin datos de severidad esta indicada 2 veces a la semana o más si se encuentra alguna indicación médica.
A través de ultrasonido obstétrico en tiempo B, es posible evaluar el crecimiento fetal, cantidad de líqudio amniótico y vitalidad fetal.
El ultrasonido doppler reportando a través flujometría vascular, indicará las condiciones fetales y maternas en la microcirculación.
Los corticoesteroides antenatales son recomendables en todas las pacientes que presentan preeclampsia y gestación menor a 36 semanas.
Tratamiento farmacológico.
Sin datos de severidad.
La meta terapéutica en la hipertensión consiste en mantener la tensión arterial sistólica entre 155 a 130 mmHg y la diastolica entre 105 y 80 mm Hg (pacientes sin comorbilidad).
En mujeres que presentan condiciones comórbidas (por ejemplo: diabetes tipo 1 y 2, enfermedad renal etc,) la terapia antihipertensiva se recomienda utilizar para mantener la presión sistólica entre 139 a 130 mm Hg, y la presión diastólica entre 89 y 80 mmHg.
El tratamiento antihipertensivo en mujeres con preeclampsia no modifica la historia natural de la enfermedad.
Cuando se considere el uso de terapia antihipertensiva oral, los fármacos recomendados:
- Metildopa.
- Labetalol (si se encuentra disponible).
- Hidralazina.
- Antagonistas del calcio (nifedipino).
- Bloqueadores beta (metoprolol o propranolol).
La elección del tratamiento antihipertensivo dependerá de la experiencia y de la familiaridad del médico con cada fármaco.
Fármacos no recomendados:
- El uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los antagonistas de los receptores de angiotensina incrementan el riesgo de anormalidades congénitas (renales) si son administrados durante el embarazo.
- Los diuréticos tiazídicos incrementan el riesgo de toxicidad fetal (nefrotoxicidad) y complicaciones neonatales.
- El prazocín incrementa la frecuencia de óbito.
- El atenolol puede asociarse a restricción de crecimiento intrauterino, en contraste con otros bloqueadores beta.
Con datos de severidad.
El nacimiento del feto en pacientes con preeclampsia es la unica intervención ha resultado ser eficaz para inciar la resolución de este trastorno hipertensivo.
Se recomienda al hospitalizar a la paciente con embarazo y preeclampsia con datos de severidad e iniciar el tratamiento antihipertensivo con:
- Nifedipina en cápsulas de acción corta y/o
- Hidralazina parenteral intravenosa(IV) y/o
- Labetalol intravenoso(IV) en caso de contar con él.
La meta terapéutica en la preeclampsia con datos de severidad consiste en mantener la tensión arterial sistólica entre 155 a 130 mm Hg y la diastolica entre 105 a 80 mm Hg.
Como última alternativas en caso de no contar con los fármacos de primera línea intravenosos (Hidralazina, nifedipina, labetalol) está indicado el uso oral de metildopa, clonidina o en casos refractarios severos nitroprusiato de sodio, ante casos severos con fines evitar las complicaciones.
Prevención de eclampsia.
El sulfato de magnesio está recomendado como primera línea para prevención de eclampsia en la paciente con preeclampsia con datos de severidad.
El esquema recomendado de sulfato de magnesio en preeclampsia severa es el propuesto por el Collaborative Eclampsia Trial:
- Dosis inicial de 4 g IV en 5 min seguido de infusión de 1 g/ hora y mantener por 24 horas.
- La recurrencia de convulsión puede ser tratada con una nueva dosis de 2 a 4 g en 5 min IV.
No se recomienda diazepam, o coctel lítico, como alternativa al sulfato de magnesio.
Cuando el sulfato de magnesio no se encuentre disponible, esté contraindicado o ante la falta de respuesta, se puede considerar como una alternativa el uso de fenitoína.
Manejo de complicaciones.
Crisis hipertensivas.
Las crisis hipertensiva son divididas en dos categorías:
- Urgencia hipertensiva: se refiere a una elevación aguda y severa de la presión arterial (≥160/110 mm Hg), sin evidencia de daño a órgano blanco.
- Emergencia hipertensiva. Es la elevación aguda y severa de la presión arterial (≥160/110 mm Hg) cuando existe evidencia de lesión a órgano blanco.
En pacientes que cursan con alteración de la barrera hematoencefálica (por ejemplo: hemorragia cerebral) el fármaco de primera elección es el labetalol, y en caso de no contar con el, pueden utilizarse fármacos como nifedipino.
La presión arterial debe reducirse si es >220/120 mm Hg en fase aguda y/o cuando existe evidencia de un evento vascular cerebral con la intención de mantener la presión de perfusión cerebral y evitar isquemia cerebral de las áreas que sufrieron alteración de los mecanismos de autorregulación vascular. La meta es reducir la presión arterial media no más de 15%.
Eclampsia.
Las convulsiones en eclampsia son generalemente autolimitadas en 1 a 2 minutos.
Se recomienda el uso de sulfato de magnesio como parte del tratamiento inicial de la paciente con eclampsia, deberá ser continuado por lo menos 24 horas después de la última convulsión.
HELLP.
La única resolución del síndrome de HELLP es la interrupción del embarazo.
Se recomienda la terminación del embarazo una vez lograda la estabilización materna.
Las pacientes con gestación <34 semanas, clínicamente estables, podrían esperar la resolución del embarazo entre 24 a 48 horas, a fin de recibir el beneficio de madurez pulmonar fetal.
En pacientes con síndrome de hellp y gestación <34 semanas se recomienda la aplicación de inductores de madurez pulmonar. Los esquemas recomendados son:
- Betametasona 12 mg intramuscular cada 24 horas 2 dosis.
- Dexamentasona 6 mg intramuscular cada 12 horas por 4 dosis.
Resolución del embarazo.
La interrupción del embarazo es el tratamiento definitivo de la preeclampsia. Lo cual depende de las condiciones maternas y la edad gestacional.
El manejo conservador en la mujer con preeclampsia sin datos de severidad y con gestación entre las 24 a las 33.6 semanas puede ser considerado, siempre y cuando se cuente con servicios de cuidados intensivos neonatales.
Paciente con embarazo mayor a 37 semanas se recomienda inmediata terminacion del embarazo, y de acuerdo a condiciones obstetricas valorar via de resolución.
Es recomendable 6 semanas posteriores a la resolución del embarazo verificar las cifras tensionales en la consulta y la presencia de proteinas en orina.
El antecedente de preeclampsia aumenta 13 veces mas la incidencia de infarto al miocardio, 8 veces mas la incidencia de falla cardiaca y 14 veces mas la incidencia de enfermedad vascular cerebral.
Si después de 12 semanas de seguimiento la paciente continúa hipertensa o aún requiere de tratamiento antihipertensivo, debe ser catalogada como hipertensa crónica y tratada como tal.
Con información de: Prevención, diagnóstico y tratamiento de la Preeclampsia en segundo y tercer nivel de atención, Secretaría de Salud, 09/03/2017.
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