Hemorragia postparto
Se refiere a la pérdida sanguínea de más de 500 ml posterior al nacimiento sin importar la vía obstétrica de resolución.
El Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia (ACOG) también la definió como la disminución del nivel de hematocrito de 10% y/o el 10% de pérdida del volumen sanguíneo.
Se considera como primaria si ocurre dentro de las primeras 24 horas posteriores al nacimiento y su causa principal es la atonía uterina (80% de casos), a su vez puede ser subclasificada por la cantidad de sangrado en:
- Menor: 500 – 1,000 ml
- Mayor: más de 1,000 ml
- Moderada: 1,001 – 2,000 ml
- Severa: más de 2,000 ml
- Grave persistente: sangrado activo mayor a 1,000 ml dentro de las primeras 24 horas postparto, que continua a pesar del manejo inicial con uterotónicos.
La hemorragia obstétrica es la principal causa de muerte materna en México (22.3%).
Factores de riesgo.
- Embarazo múltiple.
- Hemorragia postparto previa.
- Preeclampsia.
- Macrosomía fetal.
- Falla en la progresión del 2° período del trabajo de parto.
- 3° estadio de trabajo de parto prolongado, retención placentaria.
- Placenta acreta.
- Episiotomía.
- Laceración perineal.
- Anestesia general.
- Anemia en el embarazo.
- Cesárea.
Las causas de hemorragia postparto son: alteraciones de tono, trauma, tejido y trombina (4 Ts), pero la más común es la atonía uterina.
Prevención.
Se recomienda el manejo activo del 3° período del trabajo de parto, que incluye: uso profiláctico de oxitocina y/o ergometrina, el pinzamiento y tracción controlada del cordón umbilical.
El uterotónico de primera elección es la oxitocina.
En cesáreas electivas, en caso de tener el recurso se deberá administrar carbetocina, 100 mcg IV en bolo.
Cuando no haya disponibilidad de oxitocina, los uterotónicos que se pueden utilizar para disminuir el riesgo de hemorragia postparto son la ergonovina y el misoprostol.
Se deberá usar ácido tranexámico como prevención de muerte materna en hemorragia postparto.
Acciones preventivas para reducir el riesgo de complicaciones de la hemorragia postparto.
Se recomienda la combinación de biocirugía y otro tipo de cirugía (control de daño, histerectomía, desarterización selectiva, suturas compresivas) o el taponamiento de vasos arteriales o venosos en lesiones del anillo pélvico.
Se recomienda también la tromboprofilaxis dentro de las 24 horas posteriores al sangrado. Toda paciente con antecedente de hemorragia y que haya sido transfundida tiene indicación para tromboprofilaxis dentro de los primeros 7 – 14 días.
El uso de heparina (HNF, HBPM), una vez lograda la hemostasia, es la opción más eficaz en pacientes con riesgo embólico alto.
Las contraindicaciones para tromboprofilaxis son:
- Pacientes que ya recibieron dosis completa de anticoagulación.
- Trombocitopenia por debajo de 50,000.
- Trombofilias hereditarias.
- Hipertensión no controlada.
- Analgesia espinal dentro de las primeras 12 horas.
- Procedimientos con alto riesgo de sangrado.
Diagnóstico.
Se debe tomar en cuenta que la estimación de pérdida sanguínea en el periparto es inexacta por lo que se deben tomar en cuenta los signos y síntomas para realizar el diagnóstico de hemorragia postparto.
La hemorragia postparto se define como una pérdida sanguínea de 500 ml o más en 24 horas postparto, mientras que la hemorragia postparto grave, se define como una pérdida de sangre de 1,000 ml o más, dentro del mismo marco temporal.
Tratamiento.
Se recomienda administrar lentamente (duración no menor a 1 minuto) un bolo de oxitocina no mayor de 5 a 10 UI por vía intravenosa. Se puede repetir la dosis.
La infusión de oxitocina es de 40 UI en 500 ml de solución cristaloide y pasar a 125 ml/hora.
El tratamiento uterotónico de segunda línea debe iniciar inmediatamente si el tratamiento inicial es ineficaz por un período máximo de 30 minutos.
Se recomienda administrar en mujeres con HPP en cesárea electiva:
- Iniciar bolo de 3 UI de oxitocina I.V. en un tiempo no menor de 30 segundos.
- Revalorar a los 3 minutos el tono uterino y en caso de no ser adecuado, administrar un segundo bolo, en un tiempo no menor de 30 segundos.
- 3 minutos después se revalora el tono, si no es adecuado se administra otro bolo de 3 UI en un tiempo no menor de 30 segundos.
- Si el tono uterino no es adecuado se inicia la administración de 2° línea: ergonovina 0.2 mg I.M.
- A los 12 minutos se revalora el tono, si es inadecuado se administra un uterotónico de 3° línea: carboprost 0.25 mg I.M.
- A los 15 minutos, misoprostol 600 mcg bucal.
La dosis acumulada de oxitocina no debe superar las 40 UI.
La ergonovina se contraindica en mujeres con hipertensión y cardiopatía.
Se recomiendan el masaje y compresión bimanual uterinas. No así su empaquetamiento.
Se recomienda que antes de realizar una histerectomía obstétrica, se deben valorar técnicas conservadoras de segunda línea como son la desarterialización uterina, suturas compresivas y la ligadura de arterias pélvicas.
Nunca retardar una histerectomía en caso de placenta acreta o ruptura uterina.
Con información de: Prevención y Manejo de la Hemorragia Postparto en el Primero, Segundo y Tercer Nivel de Atención. Guía de Evidencias y Recomendaciones. México, CENETEC; 2018.
Esta obra está bajo una licencia de Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0).
